看護師派遣／見積り依頼書
依頼日
平成
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日
■ご依頼主
事業所名
（全角）
郵便番号
（半角）
住所
（全角）
電話番号
（半角）
ＦＡＸ番号
（半角）
Ｅメール
（半角）
ベッド数
計
床
一般病棟
床
療養型
床
その他
床
職員数
（半角）
担当者
（全角）
役職名
（全角）
■派遣ご依頼内容
人員
資格
（該当する資格をチェックしてください）
人数
正看護師
准看護師
保健師
助産師
ケアワーカー
ケアマネージャー
その他
（全角）
名（半角）
勤務時間
1
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時
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分 〜
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時
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分
勤務曜日
月
火
水
木
金
土
日
祝日
派遣期間
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日 から 平成
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日
業務内容
（勤務所属）
駐車場利用
可
不可
寮の利用
可
不可
備考
必要事項をご記入の上、送信ください。すぐ、見積書を返信いたします。
